Tanya Jawab Umum Tentang Asuransi

Pada proses pra-otorisasi, apakah yang dimaksud dengan kriteria dibutuhkan secara medis?

Jawab:
Kriteria dibutuhkan secara medis adalah pelayanan kesehatan atau pengobatan yang memenuhi semua ketentuan berikut:
a. Wajar dan biasa
b. Dirujuk oleh Dokter yang merawat
c. Harus dibutuhkan dan memenuhi persyaratan dasar dari kebutuhan peserta, aman dan
   efektif dalam melakukan pengobatan sebagaimana diperintahkan
d. Harus merupakan bagian dari pengobatan yang sudah disetujui oleh Menteri Kesehatan
   RI

Apakah yang dimaksud dengan pengobatan/perawatan Wajar dan Biasa?

Jawab:
Wajar dan biasa adalah memenuhi semua ketentuan sebagai berikut:
a. Tidak berlebihan atau di bawah standar yang berlaku
b. Sesuai dan berlaku di wilayah geografisnya
c. Merupakan rangkaian biaya yang dapat dijelaskan secara logis
d. Tidak mengandung unsur komersialisasi dalam bidang Kedokteran

Apakah yang menyebabkan proses pra-otorisasi dinyatakan tidak disetujui oleh MAA?

Jawab:
Hal-hal yang menjadi penyebab proses pre-otorisasi adalah sebagai berikut:
a. Data medis peserta yang diperlukan untuk pre-otorisasi tidak lengkap
b. Pelayanan yang diberikan bukan dibutuhkan secara medis
c. Pelayanan yang diberikan tidak memenuhi ketentuan pengobatan/perawatan yang wajar
   dan biasa
d. Pelayan termasuk dalam kategori pengecualian
e. Peserta tetap mendapatkan pelayanan yang tidak disetujui oleh MAA
   Konsekuensinya apabila pre-otorisasi yang dinyatakan tidak berlaku, maka
   semua biaya yang terjadi pada peserta, tidak ditanggung oleh MAA.

Bagaimana cara mengajukan klaim yang benar agar prosesnya cepat?

Jawab:
Dengan mengisi formulir klaim selengkapnya dan dilengkapi semua dokumen yang telah dipersyaratkan oleh MAA.

Untuk proses pengajuan klaim, apakah dokumen klaim harus asli atau copy-nya saja?

Jawab:
Untuk proses reimbursement Asuransi Kesehatan Kumpulan dan Sehat Indonesia,  Bagian Claim memerlukan kwintasi asli dari rumah sakit,  sedangkan untuk jenis asuransi lainnya seperti produk Cash Plan cukup dengan copy kwintasi dari rumah sakit (copy kwitansi harus dilegalisir oleh pihak rumah sakit apabila klaim tersebut juga diklaim ke pihak asuransi lain

Berapa lama klaim dapat diproses?

Jawab:
Bagian Claim mempunyai standar proses klaim selama 14 (empat belas) hari kerja untuk menyelesaikan setiap klaim yang masuk dengan catatan semua persyaratan telah dipenuhi.

Apakah peserta asuransi MAA dapat berobat ke luar negeri?

Jawab:
Ya, peserta asurasi MAA dapat dirawat inap ke luar negeri dan pembayaran klaim diproses dengan sistem reimbursement.

Apakah sebagai Pemegang Polis MAA, dapat berobat di  rumah sakit lain di luar RS Provider MAA?

Jawab:
Ya, Pemegang Polis dapat berobat di rumah sakit manapun bahkan di seluruh dunia. Perlindungan dari MAA tetap berlaku, yang penting dapat menunjukan bukti-bukti rawat inap (pembayaran klaim secara reimbursement).

Kondisi seperti apa yang disebut dengan “Gawat Darurat”?

Jawab:
Gawat Darurat adalah keadaan pelayanan kesehatan yang sangat diperlukan secara medis dan tidak dapat ditunda lagi segera setelah kejadian atau dalam kurun waktu 24 (dua puluh empat) jam setelah kejadian untuk menyelamatkan jiwanya atau mencegah kelalainan yang permanen.
Kondisi yang termasuk gawat darurat,  termasuk tidak terbatas pada:
a. Serangan Jantung
b. Kejang-kejang
c. Pendarahan hebat

Penting: Penentuan Gawat Darurat atau bukan adalah berdasarkan hasil diskusi pegawai Medical Hotline MAA dengan dokter yang memeriksa pada saat pertama pasien datang dengan keluhan tersebut.

Kelas perawatan yang menjadi hak peserta Rp 100.000 per hari. Ternyata di RS Provider MAA yang didatangi peserta terdiri atas: Kelas III Rp 75,000, Kelas I Rp 125,000 per hari. Apa yang harus dilakukan peserta?

Jawab:
Beberapa alternatif yang bisa dilakukan peserta adalah sebagai berikut:
Peserta dapat menggunakan kamar yang lebih rendah dari hak (Kelas III Rp. 75,000) MAA akan menanggung biaya perawatan maksimal sesuai dengan hak peserta pada tabel manfaatnya.
Peserta pindah ke RS Provider MAA dan ditempatkan di kamar perawatan yang menjadi haknya dengan bantuan MAA Hotline untuk dicarikan RS lainnya yang terdekat.
Untuk peserta Asuransi Kumpulan, apabila terdapat selisih kamar tersebut, maka harus menandatangani formulir kesediaan membayar kelebihan biaya RS yang nantinya akan ditagih oleh MAA setelah peserta keluar dari rumah sakit, dan untuk peserta Asuransi Individu dapat dihitung secara prorata.

Bagaimana cara peserta mengurangi Ekses Klaim?

Jawab:
Ekses Klaim terjadi karena penggunaan perawatan yang tidak sesuai atau melebihi manfaat yang menjadi haknya. Oleh karena itu, disarankan pada peserta untuk secara bijak memilih rumah sakit dan kamar perawatan sesuai dengan haknya.

Apakah yang harus dilakukan bila kartu hilang, sementara peserta harus dirawat inap?

Jawab:
Yang harus dilakukan adalah:
a. Peserta menghubungi HRD perusahaannya untuk mengirimkan surat pernyataan kehilangan kartu dan surat permohonan penjaminan ke MAA.
b. Setelah pegawai Medical Hotline MAA menerima surat pernyataan kehilangan kartu dan surat permohonan penjaminan dari HRD peserta, maka peserta akan dibantu untuk proses pre-otorisasi ke rumah sakit dimana peserta dirawat.
c. Apabila proses pre-otorisasi tidak disetujui MAA, maka peserta harus melakukan pembayaran sementara secara reimbursement.

Apakah peserta dapat membuat kartu baru?

Jawab:
Peserta dapat mengajukan permohonan membuat kartu baru dan akan dikenai biaya administrasi Rp 10,000 dan memerlukan waktu selama 14 (empat belas) hari kerja untuk proses ulang.

Food Suplement tidak ditanggung oleh MAA. Bagaimanakah cara peserta untuk mengantisipasinya?

Jawab:
Cara yang dapat dilakukan oleh peserta yaitu:
Memastikan pada dokter yang merawat untuk memberikan resep obat yang sesuai dengan indikasi medisnya dan menyatakan pada dokter untuk tidak memberikan karena food supplement tidak ditanggung MAA.
Jika dokter tetap memberi food supplement pada resepnya, peserta meminta pada dokter tersebut untuk menggantikannya dengan vitamin/obat.

Prosedur pembayaran reimbursement peserta harus melampirkan dokumen formulir klaim termasuk diagnosa dokter. Mengapa diagnosa dokter sangat penting dan apa yang harus dilakukan peserta apabila terlupa melampirkan diagnosa dokter?

Jawab:
Diagnosa dokter merupakan hal penting untuk diverifikasi oleh MAA. Oleh sebab itu, jika peserta tidak melampirkan dokumen tersebut, sudah dipastikan formulir klaim/dokumen klaim akan dikembalikan, cara yang dapat dilakukan oleh peserta yaitu:
Menghubungi bagian rekam medis/medical record pada RS/Klinik  tersebut untuk meminta diagnosa dokter yang akan diisi pada formulir yang tersedia di bagian rekam medis disertai dengan paraf/tanda tangan dokter pemeriksa.
Setelah peserta melengkapi diagnosa dokter, formulir klaim, dan seluruh persyaratan yang dibutuhkan untuk pembayaran reimbursement, dapat dikirim kembali pada MAA. Selanjutnya, MAA akan memproses klaim pembayaran reimbursement dalam waktu 14 (empat belas) hari kerja sejak dokumen lengkap.

Bagaimana cara pengajuan klaim untuk asuransi lain?

Jawab:
Peserta membuat surat permohonan kepada MAA untuk pengajuan sisa klaim yang tidak dijamin oleh MAA ke asuransi lain.
MAA akan mengeluarkan surat pemberitahuan tentang jumlah yang diajukan oleh peserta dan jumlah yang sudah diganti oleh MAA
MAA akan membuat copy kwitansi-kwitansi yang telah dibayar serta melegalisir dokumen-dokumen yang sudah diserahkan peserta, untuk memudahkan peserta mengajukan klaim ke asuransi lain.

Bagaimana cara pengajuan klaim untuk klaim yang telah diajukan ke asuransi lain dan sisanya akan diajukan ke MAA?

Jawab:
Peserta mengirimkan semua salinan kwitansi yang telah dilegalisir oleh asuransi lain disertai dengan surat pemberitahuan dari asuransi lain tentang jumlah klaim yang sudah diajukan dan jumlah yang telah dibayarkan oleh asuransi tersebut.

Apakah perlindungan hanya berlaku selama jam  kerja?

Jawab:
Perlindungan diberikan oleh MAA berlaku 365 hari dalam setahun, 7 hari dalam seminggu, dan 24 jam dalam sehari.

Apakah ada pemberlakuan masa tunggu?

Jawab:
Tidak ada pemberlakuan masa tunggu untuk asuransi jiwa dan asuransi kecelakaan, tetapi untuk asuransi kesehatan, apabila penyakit tersebut telah diderita dalam masa 12 (dua belas) bulan sebelum tanggal berlakunya polis, perlu menunggu selama 12 (dua belas) bulan setelah tanggal berlakunya polis, sebelum peserta berhak mendapatkan perawatan atas penyakit yang telah diderita. Untuk Asuransi Kesehatan Kumpulan terkadang diberlakukan sistem waive untuk masa tunggu karena polis take over.

Kemana peserta harus mengirimkan dokumen klaim?

Jawab:
Dokumen klaim dapat diserahkan  pada:
Bagian Claim
MAA Life Assurance
Kawasan Bisnis Granadha, Plaza Semanggi Lt. 9
Jl. Jend. Sudirman, Kav. 50
Jakarta 12930
UP: Ibu Shopia