|
|
|
FAQ - SEHAT INDONESIA PLUS |
|
1. |
Apakah perlu adanya medical check up untuk usia2 tertentu atau hanya memakai surat
dokter atau rumah sakit ? |
|
|
Jawab:
- Tidak Perlu, karena untuk persetujuan atau bisa
dipakainya kartu oleh peserta diperlukan waktu 30 hari, setelah itu baru dapat digunakan.
- Tetap akan dilindungi apabila sebelum 30 hari, peserta
mengalami kecelakaan ;
- Untuk penyakit – penyakit pre existing atau golongan
khusus :
|
|
|
- Apabila dalam penulisan SPA calon peserta menulis
atau mengakui bahwa sudah ada penyakit dan MAA tidak mengeluarkan surat apapun maka
peserta tersebut tetap akan dilindungi setelah masa tunggu 1 tahun ;
- Apabila didalam penulisan SPA calon peserta
tidak menulis atau tidak mengetahui bahwa sudah ada penyakit dalam dirinya maka
calon peserta bisa dilindungi setelah masa tunggu 1 tahun.
|
|
2. |
Ada kalimat yang menyatakan : Kartu peserta baru berlaku setelah 30 hari sejak kepesertaan
sehat Indonesia Plus di setujui kecuali dalam masa waktu tersebut peserta terkena
kecelakaan,maka kartu kepesertaan dapat langsung di gunakan Kondisi medis apapun
yang telah terdiagnosa atau yang membutuhkan perawatan medis sebelum tanggal masuk
asuransi meskipun belum dilakukan pemeriksaan (Pre-Existing Condition), akan
dijamin pada awal bulan ke 13 (tiga belas) setelah tanggal polis terbit dan tanggal penyakit
tersebut terjadi atau terdiagnosa. Apakah peserta akan dilindungi setelah ulang
tahun polis yang pertama (bulan ke 13) ?
|
|
|
Jawab:
YA, akan dilindungi dengan ketentuan2 diatas
|
|
3. |
Kartu peserta baru berlaku setelah 30 hari, akan diberikan perlindungan apabila
peserta mengalami kecelakaan, seandainya
bukan karena kecelakaan apakah akan tetap diganti ? |
|
|
Jawab:
Tidak |
|
4. |
Apakah syarat – syarat pengajuan reimburstment ? |
|
|
Jawab:
- Surat diagnosa dengan mengisi form yang disediakan MAA
- Kuitansi Asli ( Tidak boleh fotocopy )
- Fotocopy kartu tanda peserta
|
|
5. |
Berapa lama prosesnya sampai dengan masuk kerekening peserta ? |
|
|
Jawab:
- 14 hari setelah dokumen dinyatakan lengkap ;
- Apabila terdapat hal yang mencurigakan atau dokumen yang tidak lengkap maka perhitungannya
14 hari setelah MAA menerima dokumen2 yang terakhir ;
|
|
6. |
Jika tidak ada klaim maka diberikan bagi hasil dari keuntungan perusahaan hingga 30 %, apakah nilai
itu tetap atau berfluktuatif ? Jika peserta tidak ada klaim tetapi dia ingin memakai
untuk misalnya : medical check up atau gigi ( kecantikan ), bisa atau tidak ? |
|
|
Jawab:
- Nilainya adalah maksimal 30% dari premi yang disetorkan Premi yang masuk
dipecah dua yaitu:
- Wakallah Fee ( biaya administrasi )]
- Tabbaru Fund, setelah dipotong 2,5 % maka masuk kerekening Tabbaru Saving, darisinilah
dana yang akan dibayarkan apabila terjadi claim, dalam 1 tahun sisa dari Tabbaru
Saving inilah yang akan dibagi rata kepada peserta yang tidak pernah mengajukan
claim.
|
|
7. |
Misalnya ada nasabah yang mengikuti SIP 250, biaya kamar 250.000 tetapi suatu waktu
dia sakit dan harus dirawat di rumah sakit. Apakah bisa apabila dia ingin pindah kelas kekamar VIP yang pasti untuk semua biaya – biaya akan mengikuti kelas, bagaimana
perhitungan atau aturan mainnya :
|
|
|
Jawab:
a. Rumah sakit Provider
|
|
|
- Apabila rumah sakit menyatakan bahwa kelas kamar yang diambil tidak ada atau penuh
maka diberikan waktu 2 x 24 jam untuk rumah sakit mengeluarkan keterangan (declare),
bila demikian maka rumah sakit diperbolehkan untuk menaikkan 1 level diatas kelas
yang diambil peserta.
- Ketentuan untuk reimburstment adalah 125% dari nilai pagu yang ditetapkan dari
kelas ;
- Akan
diberlakukan nilai prorate apabila kelas kamar tidak sesuai dengan pagu,
misalnya : paket yang diambil 250 tetapi kenyataannya 800.000 per hari maka proratenya
: 250/800 x total tagihan
|
|
|
b. Rumah sakit Non Provider : sudah pasti dengan reimburstment. |
|
8. |
Apakah sebagai Pemegang Polis MAA, dapat berobat di rumah sakit lain di luar RS
Provider MAA? |
|
|
Jawab:
Ya, Pemegang Polis dapat berobat di rumah sakit manapun bahkan di seluruh dunia.
Perlindungan dari MAA tetap berlaku, yang penting dapat menunjukan bukti-bukti rawat
inap (pembayaran klaim secara reimbursement).
|
|
9. |
Misalnya ada nasabah dengan SIP 250 kemudian dia sakit dan dirawat di rumah sakit
provider, dirawat 25 hari
|
|
|
Jawab:
- Biaya kamar dan makan 250.000 x 25 = Rp. 6.250.000
- Biaya dokter 100.000 x 25
= Rp. 2.500.000
- Biaya rumah sakit (lab,obat2an)
= Rp.
5.000.000
Total
= Rp.13.750.000
5 bulan kemudian dia harus dioperasi membutuhkan biaya sekitar Rp. 100 juta, apakah
akan diganti ? Sedangkan dia sudah pernah mengajukan claim sebesar diatas.
- Perhitungan limit / hari :
a. Apabila dalam waktu kurang atau sama dengan 60 hari menderita penyakit yang sama
maka perhitungan harinya
selalu bertambah
Misalnya : - 25 hari dirawat karena Demam Berdarah kemudian
- Dibulan yang berbeda dirawat 20 hari dengan penyakit yang sama
Maka sisal limit
harinya 90 – 45 hari yaitu 45 hari
b. Tetapi apabila menderita penyakit yang berbeda maka perhitungan hari yang telah
terpakai tidak
dihitung alias
direset mulai dari hari ke-1
c. Apabila lebih dari 60 hari maka perhitungan harinya akan dimulai dari hari ke-1
kembali
- Perhitungan Nilai / Pagu :
a. Prosentase penggantian untuk Pembedahan,
1. Biaya pembedahan : sesuai dengan % nilai pagu kelas yang diambil
2. Biaya kamar : 30 % dari biaya pembedahan
3. Biaya Anestesi : 30 % dari biaya pembedahan
b. Kriteria penggantian untuk pembedahan 25% untuk operasi kecil, 50% untuk operasi
sedang, 75% untuk operasi
medium, 100% untuk operasi besar.
c. Jumlah pagu atau batas maksimum untuk 1 peserta adalah berdasarkan nilai
yang ada dalam nilai per kelas
|
|
10. |
Batas maksimum klaim per tahun itu hanya untuk rawat inap sendiri kemudian untuk
pembedahan ada lagi dan seterusnya ? |
|
|
Jawab:
Jumlah pagu atau batas maksimum untuk 1 peserta adalah berdasarkan nilai yang ada
dalam nilai per kelas tidak terpisah – pisah, batas yang terpisah itu hanya merupakan
batas dari masing – masing tindakan.
|
|
11. |
Apakah ada pemberitahuan kepada nasabah dalam tahun berjalan mengenai sisa limit
dan informasi pendebetan yang pernah dilakukannya ? |
|
|
Jawab:
SECARA SISTEM TIDAK, tetapi apabila ada nasabah yang ingin mengetahui maka
dapat menanyakan ke Customer Service
|
|
12. |
Rumah sakit provider yang ada di Jabodetabek atau pulau jawa apakah ada listnya
? |
|
|
Jawab:
ADA, bisa diberikan pada saat pengisian SPA atau bisa dilihat didalam polis
|