|
|
|
KLAIM |
|
1. |
Pada proses pra-otorisasi, apakah yang dimaksud dengan kriteria dibutuhkan secara
medis? |
|
|
Jawab:
Kriteria dibutuhkan secara medis adalah pelayanan kesehatan atau pengobatan yang
memenuhi semua ketentuan berikut:
- Wajar dan biasa
- Dirujuk oleh Dokter yang merawat
- Harus dibutuhkan dan memenuhi persyaratan
dasar dari kebutuhan peserta, aman dan efektif dalam melakukan pengobatan sebagaimana
diperintahkan
- Harus merupakan bagian dari pengobatan
yang sudah disetujui oleh Menteri Kesehatan RI
|
|
2. |
Apakah yang dimaksud dengan pengobatan/perawatan Wajar dan Biasa? |
|
|
Jawab:
Wajar dan biasa adalah memenuhi semua ketentuan sebagai berikut:
- Tidak berlebihan atau di bawah standar
yang berlaku
- Sesuai dan berlaku di wilayah geografisnya
- Merupakan rangkaian biaya yang dapat dijelaskan
secara logis
- Tidak mengandung unsur komersialisasi dalam
bidang Kedokteran
|
|
3. |
Apakah yang menyebabkan proses pra-otorisasi dinyatakan tidak disetujui oleh MAA? |
|
|
Jawab:
Hal-hal yang menjadi penyebab proses pre-otorisasi adalah sebagai berikut:
- Data medis peserta yang diperlukan untuk
pre-otorisasi tidak lengkap
- Pelayanan yang diberikan bukan dibutuhkan
secara medis
- Pelayanan yang diberikan tidak memenuhi
ketentuan pengobatan/perawatan yang wajar dan biasa
- Pelayan termasuk dalam kategori pengecualian
- Peserta tetap mendapatkan pelayanan yang
tidak disetujui oleh MAA
Konsekuensinya apabila pre-otorisasi yang dinyatakan tidak berlaku, maka
semua biaya yang terjadi pada peserta, tidak ditanggung oleh MAA. |
|
4. |
Bagaimana cara mengajukan klaim yang benar agar prosesnya cepat? |
|
|
Jawab:
Dengan mengisi formulir klaim selengkapnya dan dilengkapi semua dokumen yang telah
dipersyaratkan oleh MAA.
|
|
5. |
Untuk proses pengajuan klaim, apakah dokumen klaim harus asli atau copy-nya saja? |
|
|
Jawab:
Untuk proses reimbursement Asuransi Kesehatan Kumpulan dan Sehat Indonesia, Bagian
Claim memerlukan kwintasi asli dari rumah sakit, sedangkan untuk jenis asuransi
lainnya seperti produk Cash Plan cukup dengan copy kwintasi dari rumah sakit (copy
kwitansi harus dilegalisir oleh pihak rumah sakit apabila klaim tersebut juga diklaim
ke pihak asuransi lain |
|
6. |
Berapa lama klaim dapat diproses? |
|
|
Jawab:
Bagian Claim mempunyai standar proses klaim selama 14 (empat belas) hari kerja untuk
menyelesaikan setiap klaim yang masuk dengan catatan semua persyaratan telah dipenuhi. |
|
7. |
Apakah peserta asuransi MAA dapat berobat ke luar negeri? |
|
|
Jawab:
Ya, peserta asurasi MAA dapat dirawat inap ke luar negeri dan pembayaran klaim diproses
dengan sistem reimbursement. |
|
8. |
Apakah sebagai Pemegang Polis MAA, dapat berobat di rumah sakit lain di luar RS
Provider MAA? |
|
|
Jawab:
Ya, Pemegang Polis dapat berobat di rumah sakit manapun bahkan di seluruh dunia.
Perlindungan dari MAA tetap berlaku, yang penting dapat menunjukan bukti-bukti rawat
inap (pembayaran klaim secara reimbursement).
|
|
9. |
Kondisi seperti apa yang disebut dengan “Gawat Darurat”?
|
|
|
Jawab:
Gawat Darurat adalah keadaan pelayanan kesehatan yang sangat diperlukan secara medis
dan tidak dapat ditunda lagi segera setelah kejadian atau dalam kurun waktu 24 (dua
puluh empat) jam setelah kejadian untuk menyelamatkan jiwanya atau mencegah kelalainan
yang permanen. Kondisi yang termasuk gawat darurat, termasuk tidak terbatas pada:
- Serangan Jantung
- Kejang-kejang
- Pendarahan hebat
Penting: Penentuan Gawat Darurat atau bukan adalah berdasarkan hasil diskusi
pegawai Medical Hotline MAA dengan dokter yang memeriksa pada saat pertama pasien
datang dengan keluhan tersebut.
|
|
10. |
Kelas perawatan yang menjadi hak peserta Rp 100.000 per hari. Ternyata di RS Provider
MAA yang didatangi peserta terdiri atas: Kelas III Rp 75,000, Kelas I Rp 125,000
per hari. Apa yang harus dilakukan peserta? |
|
|
Jawab:
Beberapa alternatif yang bisa dilakukan peserta adalah sebagai berikut: Peserta
dapat menggunakan kamar yang lebih rendah dari hak (Kelas III Rp. 75,000) MAA akan
menanggung biaya perawatan maksimal sesuai dengan hak peserta pada tabel manfaatnya.
Peserta pindah ke RS Provider MAA dan ditempatkan di kamar perawatan yang menjadi
haknya dengan bantuan MAA Hotline untuk dicarikan RS lainnya yang terdekat. Untuk
peserta Asuransi Kumpulan, apabila terdapat selisih kamar tersebut, maka harus menandatangani
formulir kesediaan membayar kelebihan biaya RS yang nantinya akan ditagih oleh MAA
setelah peserta keluar dari rumah sakit, dan untuk peserta Asuransi Individu dapat
dihitung secara prorata.
|
|
11. |
Bagaimana cara peserta mengurangi Ekses Klaim? |
|
|
Jawab:
Ekses Klaim terjadi karena penggunaan perawatan yang tidak sesuai atau melebihi
manfaat yang menjadi haknya. Oleh karena itu, disarankan pada peserta untuk secara
bijak memilih rumah sakit dan kamar perawatan sesuai dengan haknya.
|
|
12. |
Apakah yang harus dilakukan bila kartu hilang, sementara peserta harus dirawat inap? |
|
|
Jawab:
Yang harus dilakukan adalah:
- Peserta menghubungi HRD perusahaannya untuk
mengirimkan surat pernyataan kehilangan kartu dan surat permohonan penjaminan ke
MAA.
- Setelah pegawai Medical Hotline MAA menerima
surat pernyataan kehilangan kartu dan surat permohonan penjaminan dari HRD peserta,
maka peserta akan dibantu untuk proses pre-otorisasi ke rumah sakit dimana peserta
dirawat.
- Apabila proses pre-otorisasi tidak disetujui
MAA, maka peserta harus melakukan pembayaran sementara secara reimbursement.
|
|
13. |
Apakah peserta dapat membuat kartu baru? |
|
|
Jawab:
Peserta dapat mengajukan permohonan membuat kartu baru dan akan dikenai biaya administrasi
Rp 10,000 dan memerlukan waktu selama 14 (empat belas) hari kerja untuk proses ulang.
|
|
14. |
Food Suplement tidak ditanggung oleh MAA. Bagaimanakah cara peserta untuk mengantisipasinya?
|
|
|
Jawab:
Cara yang dapat dilakukan oleh peserta yaitu: Memastikan pada dokter yang merawat
untuk memberikan resep obat yang sesuai dengan indikasi medisnya dan menyatakan
pada dokter untuk tidak memberikan karena food supplement tidak ditanggung MAA.
Jika dokter tetap memberi food supplement pada resepnya, peserta meminta pada dokter
tersebut untuk menggantikannya dengan vitamin/obat. |
|
15. |
Prosedur pembayaran reimbursement peserta harus melampirkan dokumen formulir klaim
termasuk diagnosa dokter. Mengapa diagnosa dokter sangat penting dan apa yang harus
dilakukan peserta apabila terlupa melampirkan diagnosa dokter? |
|
|
Jawab:
Diagnosa dokter merupakan hal penting untuk diverifikasi oleh MAA. Oleh sebab itu,
jika peserta tidak melampirkan dokumen tersebut, sudah dipastikan formulir klaim/dokumen
klaim akan dikembalikan, cara yang dapat dilakukan oleh peserta yaitu:
Menghubungi bagian rekam medis/medical record pada RS/Klinik tersebut untuk meminta
diagnosa dokter yang akan diisi pada formulir yang tersedia di bagian rekam medis
disertai dengan paraf/tanda tangan dokter pemeriksa.
Setelah peserta melengkapi diagnosa dokter, formulir klaim, dan seluruh persyaratan
yang dibutuhkan untuk pembayaran reimbursement, dapat dikirim kembali pada MAA.
Selanjutnya, MAA akan memproses klaim pembayaran reimbursement dalam waktu 14 (empat
belas) hari kerja sejak dokumen lengkap.
|
|
16. |
Bagaimana cara pengajuan klaim untuk asuransi lain? |
|
|
Jawab:
Peserta membuat surat permohonan kepada MAA untuk pengajuan sisa klaim yang tidak
dijamin oleh MAA ke asuransi lain.
MAA akan mengeluarkan surat pemberitahuan tentang jumlah yang diajukan oleh peserta
dan jumlah yang sudah diganti oleh MAA
MAA akan membuat copy kwitansi-kwitansi yang telah dibayar serta melegalisir dokumen-dokumen
yang sudah diserahkan peserta, untuk memudahkan peserta mengajukan klaim ke asuransi
lain.
|
|
17. |
Bagaimana cara pengajuan klaim untuk klaim yang telah diajukan ke asuransi lain
dan sisanya akan diajukan ke MAA? |
|
|
Jawab:
Peserta mengirimkan semua salinan kwitansi yang telah dilegalisir oleh asuransi
lain disertai dengan surat pemberitahuan dari asuransi lain tentang jumlah klaim
yang sudah diajukan dan jumlah yang telah dibayarkan oleh asuransi tersebut.
|
|
18. |
Apakah perlindungan hanya berlaku selama jam kerja? |
|
|
Jawab:
Perlindungan diberikan oleh MAA berlaku 365 hari dalam setahun, 7 hari dalam seminggu,
dan 24 jam dalam sehari.
|
|
19. |
Apakah ada pemberlakuan masa tunggu? |
|
|
Jawab:
Tidak ada pemberlakuan masa tunggu untuk asuransi jiwa dan asuransi kecelakaan,
tetapi untuk asuransi kesehatan, apabila penyakit tersebut telah diderita dalam
masa 12 (dua belas) bulan sebelum tanggal berlakunya polis, perlu menunggu selama
12 (dua belas) bulan setelah tanggal berlakunya polis, sebelum peserta berhak mendapatkan
perawatan atas penyakit yang telah diderita. Untuk Asuransi Kesehatan Kumpulan terkadang
diberlakukan sistem waive untuk masa tunggu karena polis take over.
|
|
20. |
Kemana peserta harus mengirimkan dokumen klaim? |
|
|
Jawab:
Dokumen klaim dapat diserahkan pada:
Bagian Claim
MAA Life Assurance
Kawasan Bisnis Granadha, Plaza Semanggi Lt. 9
Jl. Jend. Sudirman, Kav. 50
Jakarta 12930
UP: Ibu Wati
|